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Acceso profesionales

El alta hospitalaria

Una vez recuperada la cifra de leucocitos y solucionados los principales problemas del posttrasplante inmediato el paciente es dado de alta y pasa a ser controlado en el Hospital de Día.

La frecuencia de las visitas dependerá del estado general del paciente, del tipo de trasplante, de la existencia o no de complicaciones (sobre todo la EICH) y de si necesita transfusiones.

El estado general del paciente puede deteriorarse a lo largo del ingreso así como durante los primeros meses posttrasplante. Es importante que el paciente sepa que necesitará un tiempo para volver a su estado físico previo a la enfermedad y al trasplante. Varios factores influyen en ello, tales como la edad, la intensidad del tratamiento recibido pretrasplante, el tipo de trasplante, las complicaciones posttrasplante, etc. Habitualmente, los pacientes que no presentan complicaciones graves pueden reincorporarse a su actividad normal en un periodo de 6-12 meses posttrasplante.

En general, las normas al alta consisten en:

- Evitar alimentos crudos y sin cocinar, leche no pasteurizada, quesos frescos, yogur, agua no embotellada y frutas y verduras sin lavar.

- Beber un mínimo de 2 litros de agua al día (muy importante, en especial si se toma ciclosporina).

- No tomar alcohol ni fumar.

- Evitar las aglomeraciones (metro, autobús, salas espera, etc.).

- Usar mascarilla para circular por el hospital.

- Evitar el contacto con niños con enfermedades exantemáticas (sarampión, varicela, etc.) y con niños recién vacunados (en especial de la polio), así como con las personas que cuiden a dichos niños.

- Evitar el contacto con personas que presenten cuadros catarrales.

- Hacer ejercicio cada día (paseo largo, bicicleta, etc.), evitando exponerse al sol.

- Pesarse dos veces por semana en la misma báscula.

- Vigilar la temperatura axilar dos veces al día.

- Tomar toda la medicación prescrita.

Control ambulatorio

La frecuencia de las visitas será mayor al principio (habitualmente en el Hospital de Día) y estas se irán espaciando conforme el paciente requiere menos atención y las complicaciones se van solucionando.

En cada visita se realizan análisis de sangre, una exploración física, se revisa la medicación y se solicitan las pruebas complementarias necesarias. Estas pruebas complementarias incluyen aquellas destinadas a determinar el origen de una complicación (por ej. una radiografía de tórax cuando hay fiebre) y aquellas que evalúan la situación de la enfermedad posttrasplante (por ej. un aspirado de médula ósea o un escáner).

En muchas ocasiones estas visitas también se aprovecharán para la administración de algunos medicamentos (por ej. pentamidina) y/o transfusiones.

Es recomendable que los pacientes que han recibido un trasplante hematopoyético sigan controles periódicos a largo plazo, siendo suficientes una o dos visitas anuales, ya que, aunque pequeño, existe riesgo de ciertas complicaciones tardías (ver más adelante). El mínimo recomendado es de cinco años posttrasplante. Los controles a largo plazo no están reñidos sin embargo con una vida laboral y social absolutamente normal.

Reingresos hospitalarios

Una vez de alta es posible que el paciente precise volver al hospital para el tratamiento de alguna complicación. Las causas más frecuentes de reingreso son las infecciones y la enfermedad del injerto contra el huésped. Los reingresos hospitalarios son muy frecuentes en los primeros 3-6 meses posttrasplante y no han de preocupar al paciente pensando que el trasplante no ha funcionado. Son complicaciones inherentes al procedimiento y que en su gran mayoría se resuelven.

Tratamiento inmunosupresor

El tratamiento inmunosupresor tiene como finalidad prevenir la aparición de enfermedad del injerto contra el huésped (EICH) o en el caso de que haya aparecido, su tratamiento (ver más adelante). Los fármacos inmunosupresores empleados habitualmente son cisclosporina, prednisona, tacrolimus y micofenolato de mofetilo.

La duración del tratamiento es muy variable (de 3-6 meses a 1-2 años) y dependerá del tipo de trasplante y de si el paciente ha presentado o no EICH.

Este tratamiento tiene un efecto inhibidor del sistema inmunitario del paciente. Por ello, mientras que está recibiendo dicho tratamiento, presenta un mayor riesgo de infecciones.

Vacunaciones

El trasplante de progenitores hematopoyéticos supone una nueva médula ósea para el receptor pero también un nuevo sistema inmunitario. Las células que constituyen este complejo sistema, los linfocitos, se desarrollan en gran parte a partir de las células madre trasplantadas. Para que estas células alcancen plenamente su función de defensa del organismo necesitan un periodo de aprendizaje durante el cual "aprenden" a reconocer al enemigo (los agentes infecciosos) y guardan una "memoria inmunológica". En este sentido, el paciente trasplantado ha perdido esa capacidad de defensa y de "memoria inmunológica" de forma que, desde el punto de vista inmunológico, se comporta como un recién nacido. Es por esta razón que ha de recibir de nuevo vacunas.

¿Puede la enfermedad volver a aparecer tras el trasplante?

Lamentablemente el trasplante no asegura la erradicación de la enfermedad. La incidencia de las recaídas es muy variable en función del tipo de enfermedad, del estado de la misma en el momento de practicar el trasplante y del tipo de trasplante (alogénico versus autogénico). Suelen producirse en los primeros dos años posttrasplante, siendo excepcionales después de los 5 años.

Cuando acontece una recaída, las expectativas de controlar de nuevo la enfermedad son escasas. Los tratamientos disponibles en esta fase son muy diversos y dependen del tipo de enfermedad, del estado general del paciente, de la sensibilidad de la enfermedad a la quimioterapia y del tiempo trascurrido desde el trasplante hasta la recaída. No existe una norma general, por lo que el equipo médico y el paciente deberán conjuntamente valorar pros y contras de las opciones terapéuticas disponibles.

Complicaciones tardías

Enfermedad del injerto contra el huésped crónica

Esta complicación ocurre únicamente en el trasplante alogénico y puede aparecer sin haber existido EICH aguda previa o como continuación de una EICH aguda no resuelta. Su incidencia es muy variable.

Los síntomas más habituales de EICH crónica son:

  • Lesiones cutáneas de diversos tipos (por ej. esclerosis de la piel o manchas oscuras o claras).
  • Síndrome seco. Consiste en sensación de sequedad de boca o de arenilla en los ojos. Estas manifestaciones suelen ser muy molestas y requieren un cuidado extremo por parte del paciente para evitar lesiones y sobreinfecciones en la mucosa oral o en la córnea. Para evitarlas es necesario un tratamiento intensivo con saliva y lágrimas artificiales. En su forma más grave, el síndrome seco puede asociarse a sequedad vaginal.
  • Infecciones respiratorias de repetición. La inmunodepresión que producen esta enfermedad y su tratamiento favorece las infecciones respiratorias (sinusitis, bronquitis, neumonías, etc.).

El tratamiento de la EICH crónica suele basarse en la administración de corticoides y ciclosporina A, si bien en los casos graves suele ser necesario añadir otros fármacos (ej. talidomida o micofenolato de mofetilo). Esta complicación en ocasiones puede persistir durante años, obligando al paciente a controles médicos frecuentes y a medicarse durante períodos prolongados.

Infecciones

El tratamiento con fármacos inmunosupresores así como el hecho de padecer una EICH tienen un potente efecto inhibidor del sistema inmunitario. Ello hace que el paciente presente un elevado riesgo de infecciones que, en ocasiones, pueden llegar a ser graves (sobre todo por virus u hongos).

El riesgo de infecciones disminuye cuando la EICH está controlada y el tratamiento inmunosupresor terminado, de forma que, progresivamente, el sistema inmunitario alcanza una capacidad de defensa del organismo frente a las infecciones adecuada.

Esterilidad

Debido a la intensidad del tratamiento de acondicionamiento que reciben los pacientes trasplantados, la esterilidad es un efecto secundario inevitable. Muy excepcionalmente un paciente puede conservar la fertilidad (sobre todo aquellos que han recibido quimioterapia sin radioterapia). La única medida preventiva adoptable en varones jóvenes es la congelación o criopreservación de semen. En las mujeres jóvenes puede recurrirse a la criopreservación de óvulos fecundados "in vitro" (con todos los problemas técnicos y éticolegales que ello comporta) o a la congelación de tejido ovárico. Esta última técnica, se halla en sus etapas iniciales de desarrollo pero es probable que en un futuro permita lograr un ciclo hormonal normal y la obtención de óvulos fecundables tras el trasplante. En el caso de trasplante autogénico es posible la administración de un tratamiento hormonal con la finalidad de proteger la función ovárica; sin embargo, su eficacia aún no ha sido demostrada.

Esterilidad e impotencia no son equivalentes, de hecho, los pacientes conservan todas sus funciones sexuales. Si se presentan trastornos en este sentido suelen tener un origen psicológico y pueden ser tratados con éxito.

Cataratas

Es una complicación relativamente frecuente a los 5-6 años del trasplante en pacientes que han recibido irradiación corporal total, sobre todo si además recibieron tratamiento con prednisona. Por ello es recomendable realizar una revisión oftalmológica anual posttrasplante. Las cataratas son de fácil resolución mediante cirugía.

Trastornos hormonales

Pueden ser de diversos tipos, siendo los más frecuentes: la menopausia precoz, que obliga a tratamiento hormonal prolongado en las mujeres jóvenes; el hipotiroidismo, que sólo ocasionalmente requiere tratamiento y el déficit de hormona del crecimiento, que puede producir retraso del crecimiento en los niños y requerirá tratamiento hormonal.

Por la frecuencia de trastornos hormonales en las mujeres, se recomiendan controles periódicos ginecológicos posttrasplante de forma indefinida.

Segundas neoplasias

Consiste en la aparición de algún tipo de cáncer después del trasplante. Es un efecto secundario excepcional que puede observase a partir de los 10 años de trasplante.

Periodo postrasplante inmediato

Durante los primeros 15-20 días posttrasplante cabe diferenciar entre una serie de síntomas que presentan todos los pacientes en mayor o menor intensidad y que son resultado del efecto del acondicionamiento y por otro lado, un conjunto de complicaciones que ocurren sólo en algunos casos, con una incidencia variable según el tipo de complicación.

1. Efectos secundarios del acondicionamiento

Náuseas y vómitos

Son la complicación más frecuente del tratamiento de acondicionamiento. Suelen iniciarse durante el tratamiento y pueden persistir algunos días una vez finalizado éste. Sin embargo, los actuales antieméticos (fármacos para evitar los vómitos) son muy efectivos y este efecto secundario suele tolerarse relativamente bien.

Mucositis oral

Es la inflamación de la mucosa de la boca. Suele aparecer a los 5-7 días de finalizado el acondicionamiento y desaparece cuando se produce la recuperación de las cifras de leucocitos (ver luego). Sin duda éste es el efecto secundario más molesto para el paciente ya que es doloroso e impide una adecuada ingesta de alimentos. Como prevención de esta complicación, durante todo el trasplante se insiste en la necesidad de una máxima higiene dental y bucal. En los casos en que la ingesta de alimentos se vea muy limitada deberá administrarse nutrición parenteral (alimentos por vía intravenosa). Así mismo, el paciente recibe la analgesia necesaria para que se encuentre lo más confortable posible.

Diarrea

Es una complicación también frecuente pero fácil de resolver mediante fármacos astringentes (antidiarreicos). Suele aparecer a los 2-3 días de iniciado el acondicionamiento y prolongarse 4-5 días. El paciente deberá procurar mantener una máxima higiene de la zona anal durante esta fase para evitar infecciones.

Parotiditis

Consiste en la inflamación de las parótidas ("paperas") que pueden desarrollar los pacientes que reciben irradiación corporal total. Suele aparecer tras la primera o segunda sesión de radioterapia y es fácilmente controlable con analgésicos suaves tipo paracetamol.

Pérdida de cabello (alopecia)

Es un efecto secundario inevitable y que, aunque no es grave, puede suponer un problema estético y psicológico para el paciente. A los dos o tres meses del trasplante el pelo vuelve a crecer, si bien no es infrecuente que cambie de características (más o menos rizado, más o menos graso, más o menos abundante). Los pacientes que reciben busulfán deben saber que este fármaco tiene un efecto más potente sobre el folículo piloso y que puede producir una alopecia más prolongada o, excepcionalmente, irreversible. Para su mayor comodidad e higiene se recomienda a todos los enfermos un buen corte de cabello (nivel 0, 1 ó 2) antes de ingresar para el trasplante.

Insuficiencia medular: infecciones y transfusiones

El tratamiento de acondicionamiento no puede distinguir entre células anómalas y células sanas por lo que al destruir las células madre sanas produce un déficit de leucocitos, glóbulos rojos y plaquetas. La insufi-cien-cia medular suele aparecer a los 2-4 días del trasplante y persistir durante dos a tres semanas y se manifiesta por:

a) Riesgo aumentado de infecciones (por el déficit de leucocitos). En función del riesgo de contraer infecciones que tenga cada paciente se adoptarán medidas preventivas de intensidad variable (ver apartado "Ingreso en la Unidad de Trasplante"). La fiebre es la expresión de la infección. Más del 90% de los pacientes presentarán fiebre durante esta fase del trasplante y deberán ser tratados con distintos antibióticos en función del germen que produzca la infección.

b) Anemia (déficit de glóbulos rojos). Puede producir sensación de cansancio, palpitaciones, mareos al incorporarse o dolor de cabeza. Para evitarlo el paciente recibirá tantas transfusiones de hematíes como sean necesarias para mantener una cifra aceptable de glóbulos rojos.

c) Riesgo de hemorragias (por déficit de plaquetas). Riesgo fácilmente subsanable gracias a las transfusiones de plaquetas que permiten mantener recuentos de plaquetas por encima del nivel de riesgo hemorrágico. Hoy en día es muy infrecuente que se produzcan complicaciones hemorrágicas graves.

2. Complicaciones en otros órganos

Además de los efectos secundarios antes citados, presentados por la gran mayoría de pacientes, existen otros que se observan excepcionalmente pero que, por su gravedad, se mencionan brevemente a continuación.

- Fallo de implante: Complicación excepcional que se observa en algunos trasplantes a partir de donantes no emparentados con incompatibilidades en el sistema HLA. Se caracteriza por la ausencia de la recuperación de las cifras normales de leucocitos, plaquetas y hematíes a los 21-28 días del trasplante.

- Cistitis hemorrágica: Sangrado de la vejiga urinaria provocado por ciertos quimioterápicos o por infecciones víricas. Es poco frecuente pero en ocasiones muy molesta, en especial si requiere una sonda vesical.

- Enfermedad venoclusiva hepática: Obstrucción de las venas del hígado por el tratamiento de acondicionamiento. Es también una complicación poco frecuente, suele aparecer en los primeros 20 días del trasplante y en la mayoría de casos se resuelve en pocos días.

- Hemorragia alveolar: Sangrado dentro de los alvéolos pulmonares. Complicación excepcional pero de extrema gravedad que suele aparecer durante las primeras semanas post-trasplante.

- Neumonía Idiopática: Complicación pulmonar de causa no infecciosa y de extrema gravedad que puede producirse durante los dos primeros meses post-trasplante.

3. Implante de las células madre

Cuando las células madre anidan en la médula ósea e inician una producción estable de los diferentes componentes de la sangre (leucocitos, glóbulos rojos y plaquetas) se dice que se ha producido el implante hematopoyético. Esto suele ocurrir alrededor de dos a tres semanas posttrasplante y habitualmente coincide en el tiempo con la resolución de la mucositis y la fiebre.

4. Enfermedad del injerto contra el huésped (EICH)

Es una complicación propia del trasplante alogénico producida por los linfocitos del donante que se administran junto con las células madre. Estos linfocitos tienen la capacidad de producir una respuesta inmunológica ante cualquier elemento extraño al organismo del que proceden (donante). Por ello, al ser introducidos en otro organismo (receptor) pueden reconocer a los tejidos de éste como extraños y atacarlos. Las manifestaciones clínicas de este ataque constituyen la EICH. .

Esta reacción se producirá aunque el donante y el receptor sean totalmente compatibles ya que siempre hay diferencias entre ambos organismos. Únicamente en el caso de los trasplantes entre gemelos univitelinos no se producirá dicha reacción; en el resto, será tanto más intensa y grave cuanto menor sea el grado de compatibilidad donantereceptor.

Esta complicación se previene mediante el empleo de fármacos inmunosupresores (ciclosporina, metotrexato, metilprednisolona o micofenolato de mofetilo) y/o la eliminación de los linfocitos (ver "Manipulación de las células madre").

Existen dos formas de presentación de esta complicación, la EICH aguda y la EICH crónica. La EICH aguda es la que ocurre los primeros tres meses post-trasplante y se caracteriza por la aparición de uno o más de los siguientes síntomas: lesiones en la piel consistentes en una erupción roja que puede llegar a afectar a todo el cuerpo y, excepcionalmente, evolucionar a ampollas y vesículas similares a las de una quemadura; diarreas acuosas resultado de la lesión del intestino e ictericia que consiste en la coloración amarilla de los ojos y la piel como manifestación de la afectación del hígado por la enfermedad. Para establecer un diagnóstico de certeza es posible que deba realizarse una biopsia de alguno de los órganos afectados. El tratamiento de esta complicación se basa en la administración de dosis altas de corticoides. La EICH crónica es la que se presenta a partir de los tres meses, por lo que se describe más adelante.

Administración de células madre

Tras el tratamiento de acondicionamiento se procede a la infusión de las células madre del donante (o del propio paciente en el caso del trasplante autogénico) en el denominado día 0. Esta se efectúa a través del catéter venoso central de forma similar a una transfusión sanguínea. La infusión dura habitualmente entre 30 minutos y una hora durante los cuales se vigilan las constantes vitales del paciente y la aparición de efectos secundarios.

Habitualmente la infusión de células madre es bien tolerada pero en algunas ocasiones, sobre todo si las células han estado previamente almacenadas congeladas, pueden haber molestias tales como fiebre y escalofríos, náuseas y vómitos, orinas oscuras y percepción de un olor desagradable originado por el conservante empleado para la congelación.

Las células madre tiene la capacidad de, una vez infundidas al paciente, circular hasta la médula ósea donde anidan y comienzan lentamente a producir todos los componentes de la sangre.

Tratamiento de acondicionamiento

Llamamos tratamiento de acondicionamiento a la combinación de varios fármacos quimioterápicos o bien la asociación de quimioterapia con radioterapia que el paciente recibe previamente a la administración de las células madre. La finalidad de este tratamiento es:

  • Eliminar las células anómalas del organismo.
  • Hacer espacio en la médula ósea para las nuevas células.
  • Evitar el rechazo de las nuevas células por parte del receptor.

La duración del acondicionamiento es muy variable dependiendo de la enfermedad del paciente y del protocolo usado en el centro hospitalario.

La dosis de quimioterapia que el paciente recibe se calcula en función de su peso y talla. Salvo alguna excepción, la quimioterapia se administra vía intravenosa a través del catéter venoso central.

La dosis más habitual de radioterapia oscila entre los 10 y 13 Greys administrados sobre todo el organismo (irradiación corporal total). En todos los casos, debido a la mayor sensibilidad del pulmón a las radiaciones, se efectúa una protección pulmonar. Para la proteger ésta y otras zonas especialmente sensibles y para igualar la dosis de radiación en todos los tejidos, es necesario confeccionar una serie de moldes y protecciones hechos a medida para cada enfermo; éste es el motivo de diversos estudios adicionales que efectúa el radioterapéuta antes del trasplante.

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